新年早々

『筋弛緩剤を誤って投与、患者死亡　大阪府立の医療機関

　大阪府立急性期・総合医療センター（大阪市住吉区）は３１日、入院中の６０代の男性患者に誤って筋弛緩（しかん）剤の点滴を投与し、男性が死亡したと発表した。医師から抗生物質の処方を指示された薬剤師が薬剤を取り違え、点滴前に確認した看護師２人も気づかなかったという。センターは遺族に謝罪し、府警に届けたという。

　センターによると、男性患者は抗がん剤治療のために約２週間入院。発熱の症状が出たため２９日、主治医が抗生物質「マキシピーム」の点滴を指示したところ、女性薬剤師が薬剤の入った棚から誤って筋弛緩剤「マスキュレート」を取り出し病棟に送った。

　二つの薬剤は別の棚で保管されており、薬剤師は男性への点滴が始まった約２時間後、別の患者用に「マキシピーム」を取りだそうとして取り違えに気づいたが、男性はすでに心肺停止状態だったという。

　薬剤師は院内の調査に対し、「抗生物質だと思って筋弛緩剤を出してしまった」、看護師らは「その患者の薬だと思った」と説明しているという。

　吉岡敏治院長は３１日会見し、「あってはならないことで患者やご家族に心からおわび申し上げます」と話した。』

　まず最初に言いたいのは，薬剤師に女性とつけるならば医師や看護師にも性別を付さなければなにか意図があるように思えるということ．こういうところにマスゴミの姿勢があらわれているような気がするのは私だけだろうか．

　筋弛緩薬は呼吸抑制作用があるので特に取り扱いに注意しなければならない医薬品であるが，薬剤師は二人以上でちゃんとダブルチェックをしていたのだろうか．薬剤師ならば薬品の作用については当然よく知っているはずなのでたとえ薬品名を一人が取り違えていてもダブルチェックしていれば訂正できたような気はする．

　残念ながら看護師には薬の作用まではよく理解していない人もいるから，看護師らの「その患者の薬だと思った」という説明は薬の名前や作用に関する知識のなさがダブルチェックをすり抜ける原因になったように思える．しかし，あまり使ったことがない薬なら，経験のある他の看護師や身近にいる医師に確認することもできたろう．

　こういうのは一種のコミュニケーションエラーなのだろうが，医療の現場ではそういったエラーは比較的よくあるので，私は通常あまり行わない処置をするときには看護師に注意を促すようにしている．それでもちゃんと人の話を聞けない看護師がいるのが問題なのだが，そういう看護師はなるべく避けるという注意も場合によっては必要だ．

　先日もどこかで抗生物質にアレルギーのある患者に誤ってその薬を投与した医師もいたそうだから，落とし穴はそこらじゅうにあると常に思っていることが大切なのだろう．いずれにしてもこんなケアレスミスで亡くなった患者さんには大変お気の毒な話である．ご冥福をお祈りする．