他人ごとではない話

『心身合併症：救急１日４カ所確保へ　東京都１１年度から

　身体疾患を発症した精神障害者の救急搬送が難航している問題で、東京都は１１年度から、心と体の合併症の救急患者を受け入れる病院を１日４カ所確保する事業を始める。都内では「心身合併症」患者の救急搬送困難例が１日平均５件起きており、受け入れ態勢の充実が必要と判断した。厚生労働省によると、こうした患者の受け入れ拠点を本格的に設ける事業は全国で都が初めてという。

　都によると、心身合併症患者の受け入れが難航している背景には、精神科医がいない救急病院が多く、心と体の両方を治療できる体制が整っていないことがある。今回の事業で救急病院への精神科医の確保を促す。

　都は心身合併症を含めた搬送困難例を解消するため、病院間で受け入れを調整する「東京ルール」を昨年８月からスタートさせた。しかし、救急隊が受け入れ先の２次救急医療機関を見つけるまで２０分以上かかるか、５カ所以上断られた「選定困難事案」の中で、精神疾患か薬物中毒（大半は過量服薬による自殺未遂）は今年１０月まで計１７６６件に上り、全体の１２％を占めた。

　ルールが適用されて、いったん医療機関に搬送されて応急処置を受けても、その後に身体疾患を専門的に治療する病院が見つからないケースも多い。東京消防庁の担当者は「精神症状が落ち着いていても、精神の患者というだけで病院に敬遠されることが相次いでいる」と説明する。

　都が始める事業は、心身合併症の救急患者を受け入れる医療機関を指定して補助金を出す。具体的には、内科や外科などの一般診療科がある病院１カ所を「拠点病院」に指定。常勤の精神科医を１年を通じて配置し、毎日１床以上を確保して搬送困難者２人を受け入れる。さらに原則１日１人を受け入れる「支援病院」を都内に毎日３カ所用意する。支援病院は輪番制も検討する。

　厚労省も同様の受け皿を整備する事業の後押しを始めた。これまでは救急の心身合併症患者を精神科病院が受け入れた場合、国の補助対象にしてきた。しかし、今年４月から主な補助対象を内科や外科などの身体疾患も診られる総合病院に変更。すでに静岡県と香川県がこの補助金を使って受け皿の確保を進めており、都も利用する見込み。』

『救急搬送：統合失調症患者、腸閉塞に　受け入れ先なく死亡　救急隊、１３病院に要請

　◇東久留米で昨年２月

　東京都東久留米市で昨年２月、体調不良を訴えた統合失調症の男性（当時４４歳）が救急搬送されずに腸閉塞（へいそく）で死亡した。救急隊は２時間半にわたり受け入れ先を探したが、１３病院に受け入れられず搬送を断念した。「精神科などの専門医がいない」「病床がない」などが病院側の理由だった。高齢化や自殺未遂で精神障害者が身体疾患にかかるケースが増えているが、両方の症状を診られる病院が少ないため搬送が難航している。精神と身体の合併症患者を受け入れる体制の不備が浮かび上がった。

　◇心身合併症、減る受け皿

　男性の家族が情報公開請求して開示された東京消防庁の記録や家族の証言によると、男性が死亡するまで次のような経緯をたどった。

　昨年２月１４日（土）２０・００すぎ　男性が母親に「具合が悪いから医者に連れていってくれる？」と訴える。病院は医師などの配置が手薄な休日・夜間体制

　２１・５５　母親が１１９番通報

　２２・００ごろ　東久留米市消防本部（現在は東京消防庁に編入）の救急車が自宅に到着

　２２・４０　母親の呼びかけに応答なし。救急隊員はすぐに生命にかかわる重症ではないが、意識障害があるとみて２次救急医療機関への搬送が必要と判断。自宅前に救急車を止めたまま内科や脳外科がある救急病院に対し、両親から聞いた本人の病歴を伝えた上で、受け入れを要請する電話をかけ始める

　翌１５日（日）１・１０　１３カ所目の病院に受け入れを断られ、搬送を断念。救急隊は容体に変化がないとして３次救急医療機関には受け入れ要請せず、男性を自宅へ運び入れる

　９・００ごろ　母親が同じ消防本部に「病院を探してほしい」と連絡し、消防も探したが見つからない。その後、父親が男性の通院先の精神科病院へ行き、治療を頼んだが「休日で対応できない」と断られる。両親はほかに２カ所の病院に電話で受け入れを依頼したが、これも断られる

　１４・００　男性の心臓が動いていないことに気づいた両親が１１９番通報したが、すでに死亡。大学病院での解剖の結果、死因は腸閉塞と判明

　東京消防庁の記録によると、救急隊員が受け入れ要請した１３病院の内訳は▽総合病院５▽大学病院４▽精神科病院３▽都立病院１。断った理由は▽「専門外」（精神科などの専門医がいない）５▽理由が不明確な「受け付けられず」４▽「満床」４――だった。

　このうち要請記録が残っていた２病院が取材に応じ、当時の状況を説明した。

　多摩地区の精神科病院は救急隊が連絡した患者の容体から「脳などの疾患が疑われる」と判断。検査設備や医療機器がないため受け入れを断り、検査ができる他の病院へ運ぶよう頼んだという。

　多摩地区の大学病院は救急隊から連絡があった時、すでに他の救急患者の治療をしていた。「対応できるベッドが空いていなかった」という。

　このほか複数の病院が今回のケースではなく、一般的な事情を説明した。総合病院や大学病院によると▽休日や夜間はスタッフが少なく、治療後も目が離せない精神疾患に対応するのは困難▽当直医が精神障害者の診療で苦労した経験がある――などの理由で受け入れられないという。

　◇総合・大学病院の精神科病床、報酬低く撤退相次ぐ

　精神疾患患者も含めた搬送困難例を解消するため、東京都は昨年８月末、救急隊が受け入れ先の２次救急医療機関を見つけるまで２０分以上かかるか、５カ所以上断られた場合を「選定困難事案」とし、地域ごとに指定した病院が患者の受け入れを調整したり、自ら受け入れに努める「東京ルール」を導入した。

　都によると「選定困難」に該当したのは今年１０月末までの１年２カ月間で１万４１０５件に上り、うち精神疾患や薬物中毒が理由になったケースは１７６６件で全体の１割を超えた。

　東京消防庁の担当者は「東京ルールで改善された面もあるが、合併症になった精神障害者の搬送が最も難しい状況は変わっていない」と話す。精神疾患患者の多くは暴れたりせず、救急隊は総合病院や大学病院でも受け入れが可能とみている。

　一方、総合病院と大学病院の精神科病床は一般診療科より診療報酬が低く病院経営を圧迫するため、全国で年々削減されている。０２年に２万１７３２床（２７２施設）あったのが０７年には１万９１０３床（２４８施設）と１２％減った。』


　世相を反映しているのか，最近は救急車で運ばれてくる患者さんに精神疾患で通院しているような人の割合が増えたような気がする．パニック障害の人が過換気症候群で運ばれてくるもぜんぜん珍しくなくなったし，統合失調症の人が脳卒中や急性薬物中毒で運ばれてくるのも年に１回や２回ではなくなった．

　脳神経外科医として自分で治療ができるものを治すのは当然のことだが，現実問題として困るのは低血糖発作や薬物中毒の場合，回復する過程で本来の統合失調症の症状が出てきてしまうことである．最悪の場合，スタッフや同室の患者さんに危害が及ぶこともあるので精神科に送ることができない夜間には困った事態になるのである．

　稀ではあるが，そういう患者さんが同室患者をナイフで刺して殺してしまったり，首を絞めて低酸素脳症で遷延性意識障害になった患者さんも知っている．だから，そういった事態に対応できないと思ったら精神疾患を持った患者さんがたとえ他の病気になっても搬入をお断りするという医師の考えは十分理解できるのだ．

　脳外科医ならいざとなれば鎮静剤を持続静注するという荒技も使えるから，最悪の場合は当直の一晩だけなんとか乗り切って翌日精神科のある病院に転送するということもできるが，どこの科の医師でもできることではないのだから，心と体の合併症の救急患者を受け入れる病院を確保しておくほうがいいに決っているだろう．

　でも，本当の問題は総合病院や大学病院の精神科病床の診療報酬が一般診療科より低いということであって，これが病院経営を圧迫するため全国の公的病院で精神科病床が年々削減されているということだろう．こういう事態になることはもう10年以上前からわかっていたことだろうが，要は精神科に長期入院している患者さんを病院から追い出して医療費を削減するのが厚労省の目的だったということだ．

　従ってもうひとつの問題は，厚労省も主な補助対象を内科や外科などの身体疾患も診られる総合病院に変更したとあるが，すでに地方では公的総合病院から精神科が撤退してしまっているのに今更こんなことをやっても助けにならないということだ．毎度のことだが，厚労省は自分で着けた火を自分で消せないのだからマッチポンプより始末が悪い．