ヒヤリハットレポートって知ってました？

『医療事故につながりかねない「ヒヤリハット事例」の報告制度に、5月28日時点で医療機関1023施設が参加登録したことが31日、分かった。事例を集めて分析し再発防止に生かす制度で、厚生労働省が本年度から全国の医療機関に参加を呼びかけていた。参加数は2003年度の4倍増。厚労省医療安全推進室によると、全国約9000カ所ある医療機関の9分の1もの施設が参加した報告制度は初めてという。31日の厚労省医療安全対策検討会議ヒューマンエラー部会で参加数が報告され、同省はホームページで特に注意喚起が必要な事例の公表も始めた。ヒヤリハット事例収集は03年度まで、大学病院や国立病院など計約250病院を対象に実施していた。内容をより充実させるため、本年度から全国すべての病院・診療所に対象を拡大した。報告は任意で、窓口は財団法人「日本医療機能評価機構」（東京）が担当。医師や看護師、安全管理専門家などで構成する専門チームで分析し、結果を情報提供する。医療事故についても今後、報告を受け付ける。重要事例を公表するホームページはhttp://www.hiyari-hatto.jp/』

病院の事故防止委員会の委員を1年もやれば人間のミスと言うものはなくならないだけでなく同じことの繰り返しであることがわかる．だからこそ重要事例を公表する必要もあるのだろう．

もう，それこそ何年も事故防止のためにいろんなアイデアを出してきたが医療事故は決してなくならないということもわかった．あきらめずに取り組んでいくしかないのだが，個人の危機管理意識には差がありなかなか一筋縄ではいかないものだ．

最近のニュースでは2％と10％のキシロカイン（リドカイン）の取り違いが相変わらずよく起こっているようだが，これなど同じ薬物でも濃度で商品名を変えればどうだろうか．それから危険な薬には他の薬とは明らかに違う危なそうな名前や色をつけてあげることも効果的ではないだろうか？医師であっても自分で処方したことがない薬なんかではよく知らないものがあるのだから．

いずれにしてもありきたりの注意力では医療事故は防げないことは明らかでもう私は何が起きても驚かないことにしている．医療関係者でない方は病院がいかに危険なところであるか上記リンクでも参照してヒヤリハットしてみてはどうでしょう．