まさに救いようのないミス

『　神奈川県相模原市の北里大学病院（藤井清孝院長）で、20代の研修医が通常の使用量を大幅に上回る不整脈治療剤を70代の女性患者に投与し、患者が死亡していたことが7日、分かった。同病院などによると、男性研修医（25）が4月6日の当直時間の午後11時ごろ、がんで入院していた女性患者（76）の不整脈を看護師から知らされ、不整脈治療剤「リドカイン」を静脈注射した。その後、女性の容体が急変し、数時間後に急性リドカイン中毒で死亡した。リドカインの濃度には2％と10％の2種類があり、10％のものを2％の量で誤って使ったという。
同病院は事故を同県警相模原署に報告。同署は研修医らから業務上過失致死容疑で事情を聴いており、研修医は「処方する量を間違えてしまった」とミスを認めているという。』

『　北里大病院（神奈川県相模原市）で先月、過剰投薬により女性患者が中毒死した事故で、同病院は8日、記者会見し、担当医が指示した量の20倍で高濃度の薬剤を男性研修医（25）が注射していたことを明らかにした。藤井清孝院長は「チェック機能が働かなかった。あってはならないミスだった」と陳謝した。病院によると、4月6日午後11時ごろ、がんの治療で入院中の70代の女性に不整脈が起き、担当医が治療剤「リドカイン」50ミリグラムの静脈注射を口頭で指示。しかし研修医は静脈注射用がないと思い込んだため、より高濃度の点滴用アンプルを使い1000ミリグラムを注射した。直前に看護師が点滴用と気付き「（点滴用の）原液でいいか」と聞いたが、研修医は「いい」と答えていたという。患者は注射から約1時間40分後に死亡し、相模原署が業務上過失致死容疑で捜査している。』

さらに別の投薬ミスのニュース

『　腫瘍（しゅよう）性疾患の治療で秋田大病院（秋田市）に入院していた秋田県の10代の女性が昨年9月、抗がん剤を2倍投与され、急性心不全で死亡していたことが30日、分かった。同病院によると、主治医が誤って、抗がん剤「エンドキサン」を2日間にわたり1日1回2・9グラムずつ投与するところを、1日2回投与。女性は心筋炎などの副作用を起こして投与から5日後に死亡した。主治医が薬剤の投与スケジュール表を書き誤ったのが原因とみられ、病院は「1日1回の投与ならば副作用が起こりにくかった可能性はある」としている。病院は当初、死因を化学療法による合併症としていたが、4月下旬に家族から「研究的な治療だったのではないか」などと調査するよう要請があり、記録などを見直したところ、抗がん剤の2倍投与が判明した。主治医は現在、診療を自粛しており、病院は「何らかの処分が必要」としている。病院は医療ミスで女性が死亡した可能性が高いとして、30日までに文科省などに報告した。』

1例目の事故の原因は自分が使用する薬剤の安全域というものを理解していないという研修医の無知からくるもので救いようがない．こんなこともわかっていない医師は即刻免許停止にすべきであろう．こんな医者がいては私も恐ろしくてとても病院にかかれない．

2例目の事故は実際のところ投与量がわかっていなかったのか，投与方法の指示の誤りなのかこの記事ではあまりよくわからない．無知から起こったのか単純ミスなのか？まあ，どちらにしても抗がん剤投与の危険をあまり認識していないと言う点で救いようがない．

こんな医者が存在するのでは医師が信用されないのも無理はないと私でさえ思ってしまう．まことにお寒い現状である．医師志望の人が多いのは大歓迎なのだが，資質の高い人がなってくれないと今後も医療の質の低下は避けられないだろう．